Allegato 1) 

Domanda di partecipazione a selezione pubblica per la ricerca di sponsor per la realizzazione e diffusione di un filmato promozionale del territorio.

Comune di Rossa
Ufficio Protocollo
Piazza Concordia n. 1
13020  ROSSA  (VC)
rossa@cert.ruparpiemonte.it 

Il sottoscritto _________________________________________________________________________
nato a___________________il____________e residente in____________________________________
via __________________________ n. ____ in qualità di legale rappresentante del soggetto giuridico___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ con sede a _____________________________________ in via _____________________________________ telefono n. ____________________________________________
fax n. ________________________________________________
email ________________________________________________ 

CHIEDE

di poter partecipare alla selezione pubblica in oggetto come (barrare esclusivamente la voce che interessa): 
 impresa (specificare tipologia)_________________________________________________________
 associazione (specificare tipologia)______________________________________________________
 persona fisica ______________________________________________________________________
 altro _____________________________________________________________________ ________

A tal fine consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del d.P.R. n. 445/2000 s.m.i., per le ipotesi di falsità e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza da eventuali benefici in ragione di quanto previsto dall’art. 75 del medesimo decreto, 

         DICHIARA

a)	di non trovarsi in nessuna delle condizioni di esclusione di cui all’art. 80 del D. Lgs. n. 80/2016 s.m.i.; 
b)	che nei propri confronti non è in corso la sanzione interdittiva del divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione di cui all’articolo 9 del Decreto Legislativo 8 giugno 2001 n. 231, né altra sanzione che comporta il divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione e che, in particolare, gli altri amministratori muniti di potere di rappresentanza non si trovano nelle condizioni di cui all’art. 9 del medesimo D.Lgs. n. 231/2001; 
c)	(nel caso di impresa) che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che nei suoi riguardi non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; 
d)	(nel caso di impresa) che l’impresa non ha violato il divieto di intestazioni fiduciarie previsto dall’art. 17, comma 3, della Legge 19 marzo 1990 n. 55 e dal D.P.C.M. 11 maggio 1991 n. 187;
e)	(nel caso di impresa) che l’impresa risulta iscritta al Registro delle Imprese, con oggetto di attività ______________________, presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di _____________________________________________________ ed attesta i seguenti dati:
-natura giuridica _____________________________ 
-denominazione _____________________________ 
-sede legale ________________________________ 
-data inizio attività ___________________________ 
-oggetto attività _____________________________ 
-codice attività ______________________________ 
-codice fiscale ______________________________ 
-partita IVA _________________________________ 
-gli amministratori dell’impresa con poteri di rappresentanza sono i seguenti (nominativo,   luogo e data di nascita, e residenza): _________________________________________
	  ______________________________________________________________________
f) 	(nel caso di impresa) che l’impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita; 
g) 	(nel caso di impresa) che l’impresa non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita; 
h) 	(nel caso di impresa) che l’impresa non incorre nella causa di esclusione dalle gare di appalto pubblico di cui all’art. 1-bis, comma 14, della Legge 18 ottobre 2001 n. 383 (essersi avvalsi di un piano individuale di emersione del lavoro irregolare e trovarsi nel periodo di emersione); 
i) 	(nel caso di impresa) che l’impresa non ha commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dall’amministrazione che bandisce l'avviso pubblico o che non ha commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte dell’amministrazione che bandisce l'avviso pubblico; 
j) 	(nel caso di impresa) che l’impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili; 
k) 	che la sponsorizzazione non ha per oggetto: -propaganda di natura politica - pubblicità diretta o collegata alla produzione o distribuzione di tabacco, prodotti alcolici, materiale pornografico o a sfondo sessuale; -messaggi offensivi, incluse le espressioni di fanatismo, razzismo, odio o minaccia. 
l) 	di aver preso piena e integrale conoscenza dell’avviso pubblicato sul sito  internet istituzionale del Comune di Rossa e di accettarne in modo pieno e incondizionato tutte le condizioni senza riserva alcuna; 
m)    di essere a perfetta conoscenza di tutte le prescrizioni, norme ufficiali e leggi attualmente vigenti che disciplinano le sponsorizzazioni; 
n)	di impegnarsi, in caso di accettazione da parte del Comune di Rossa della proposta presentata, a sottoscrivere il relativo contratto con il quale garantirà la corresponsione della sponsorizzazione ammontante a € ……………. per l’iniziativa prevista: realizzazione e diffusione di un filmato promozionale del territorio.
o)    di essere consapevole che il Comune applicherà il regolamento per la disciplina e gestione delle sponsorizzazioni, approvato dal Consiglio Comunale con D.C.C. n. 20 del 31.07.2017.

Luogo e data, ________________ 
           Firma
_________________

N.B.
La dichiarazione e dichiarazione  deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.